REGISTRO CIVIL DE _________________ (Palencia), C.P. 34________.

Certificación de las personas fallecidas en el mes anterior, de acuerdo con lo establecido en la Disposición Adicional Segunda del Real Decreto 356/1.991, de 15 de marzo, en relación con la Disposición Séptima de la Ley 26/1.990, de 20 de diciembre.

Fallecimientos relativos al mes de ___________ DE 2.001. Folio nº1. Total folios 1.

N.I.F.	NOMBRE Y APELLIDOS	Fecha Fallecimiento	Fecha Nacimiento	Localidad donde se produjo el fallecimiento
	NEGATIVO

LA JUEZ DE PAZ LA SECRETARIA

Fdo.: ____________________

Esta certificación deberá ser remitida mensualmente (existan o no fallecimientos) a la siguiente dirección:

Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Avda. de la Antigua Florida, 1. 34003 Palencia. FAX.979 74 27 20. (Asimismo, hay que enviarlo a la Gerencia Territorial de Servicios Sociales, Calle Valentín Calderón, 2 -Palencia-